1 - SERVIÇOS E ACOMODAÇÃO

1.1 - Os atendimentos contratados de acordo com esta Lista de Procedimentos serão realizados em locais, dias e horários preestabelecidos e, enfatizando, por evidente, em recursos próprios, credenciados ou contratados; não se admitindo a realização em recursos não pertencentes à rede da UNIMED DE LONDRINA.

1.2 - O Cooperado não poderá fazer distinção de tratamento entre pacientes particulares e os da Cooperativa. Sendo expressamente proibido cobrar dos beneficiários qualquer importância pelo trabalho médico executado e ou a executar (consulta, procedimentos, materiais, equipamentos, taxas, etc.) quando o atendimento se fizer por cobertura de procedimentos contratualmente previstos.

1.3 - O Cooperado deverá prestar à Cooperativa quaisquer esclarecimentos sobre o trabalho que esta lhe tenha viabilizado.

1.4 - Esta Lista constitui referência para acomodação hospitalar coletiva, com no máximo dois leitos (enfermaria).

1.5 - A codificação e terminologia dos procedimentos tem como referencia a tabela TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar) e conforme preconiza a ANS. Para facilitar a localização dos procedimentos, esta lista os apresenta em ordem alfabética dentro de seus subgrupos.

2. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Os atos médicos praticados exclusivamente em caráter de urgência ou emergência terão um acréscimo de 30% em seus honorários nas seguintes eventualidades:

2.1 - Para internamento, exceto para visitas hospitalares:

• De segunda a sexta-feira, no período compreendido entre 22h e 7h do dia seguinte;
• Sábados a partir das 12h;
• Em qualquer horário aos domingos e feriados.

2.1.1 - Ao ato médico iniciado no período normal e concluído no período de urgência/emergência, aplica-se o acréscimo quando mais da metade do procedimento for realizado no horário de urgência/emergência.

2.2 - Nas consultas e nos procedimentos de pronto-socorro:

• De segunda a sexta-feira, no período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte;
• Sábados a partir das 12h;
• Em qualquer horário aos domingos e feriados.

3. NORMAS GERAIS

3.1 - Os honorários médicos atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados pós-operatórios relacionados com o tempo de permanência do paciente no hospital, até 10 (dez) dias após o ato cirúrgico. Esgotado esse prazo, a valoração dos honorários médicos passa ser regida conforme critérios estabelecidos para as visitas hospitalares (código 1.01.02.01-9), ou para as consultas em consultório (código 1.01.01.01-2), quando se fizer necessário um acompanhamento ambulatorial.

3.2 - PROCEDIMENTO POR VÍDEO

• Os procedimentos cirúrgicos realizados por Vídeo têm portes independentes dos seus correlatos realizados por técnica convencional.(4.6) Para a sua valoração foram utilizados os mesmos atributos aplicados aos atos convencionais: tempo, cognição, complexidade e risco. Estes portes estão sujeitos ao item 6 destas Instruções.
• Aos procedimentos diagnósticos realizados por Videolaparoscopia e Videoendoscopia não se aplica o disposto no item 6 destas Instruções.

3.3 - O cooperado responderá pelas despesas decorrentes de demandas administrativas e ou judiciais advindas de solicitações efetuadas em favor de beneficiários de planos de saúde do Sistema Unimed que concomitante ou alternativamente:

• Sejam de caráter experimental conforme Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (offlabel);
• Não sejam registradas em órgão oficial de vigilância sanitária;
• Usar qualquer terapêutica ainda não autorizada e ou não cadastrada pela Cooperativa, exceto as diretrizes previamente aprovadas pelo Projeto de Diretrizes AMB/CFM e pela Sociedade de Especialidade;

3.4 - O cooperado não poderá indicar marcas de produtos aos beneficiários de planos de saúde do Sistema Unimed, cabendo-lhe indicar apenas as características, como tipo, matéria prima e as dimensões.

• Quando solicitado pela cooperativa deverá justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes dentre aquelas regularizadas junto a ANVISA e que atendam as características especificadas, observando o disposto no inciso XII deste Estatuto;
• Caberá a cooperativa escolher a marca e a procedência dos produtos a serem cobertos observada a similaridade com o produto indicado;

3.5 - É vedada a obtenção de vantagens pecuniárias decorrentes de exames complementares solicitados sem indicação técnica e em número incompatível com a prática da especialidade.

4. VALORAÇÃO DOS ATOS CIRÚRGICOS

4.1 Quando previamente planejada, ou quando se verificar, durante o ato cirúrgico, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões ou em múltiplas estruturas articulares a partir da mesma via de acesso, a quantificação do porte da cirurgia será a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicos praticados, desde que não haja um código específico para o conjunto.

4.2 Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser adicionado ao porte da cirurgia considerada principal o equivalente a 70% do porte de cada um dos demais atos praticados.

4.3 Obedecem às normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões (70%), ou pela mesma incisão (50%).

4.4 Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, a cada uma delas será atribuído porte de acordo com o procedimento realizado e previsto nesta Classificação.

4.5 Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal.

4.6 Nas cirurgias em crianças com peso inferior a 2,500g, fica previsto acréscimo de 100% sobre o porte do procedimento realizado.

4.7 - As solicitações de procedimentos eletivos deverão ser enviadas para análise de liberação com um mínimo de antecedência de 48 horas e, com antecedência de 72 horas quando houver necessidade de material especial.

5 - AUXILIARES DE CIRURGIA

5.1 - A valoração dos serviços prestados pelos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos corresponderá ao percentual de 30% do honorário do ato praticado pelo cirurgião para o primeiro auxiliar, de 20% para os demais auxiliares previstos.

5.2 - Quando uma equipe, num mesmo ato cirúrgico, realizar mais de um procedimento, o número de auxiliares de cada cirurgia será igual ao previsto para cada procedimento separadamente.

6. CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO

6.1 - Quando o paciente voluntariamente internar-se em ACOMODAÇÕES HOSPITALARES SUPERIORES, diferentes das previstas no item 1.4 destas Instruções e do previsto em seu plano de saúde original, a valoração do porte referente aos procedimentos será complementada por negociação entre o paciente e o médico, servindo como referência o item 6.2 destas Instruções.

6.2 - Para os planos superiores ofertados por operadoras, diferentemente do previsto no citado item 1.4, fica prevista a valoração do porte pelo dobro de sua quantificação, nos casos de pacientes internados em apartamento ou quarto privativo, em “hospital-dia” ou UTI. Não estão sujeitos às condições deste item os atos médicos do capítulo IV (Diagnósticos e Terapêuticos), exceto quando previstos em observações específicas do capítulo.

6.3 - Acompanhamentos de múltiplas especialidades ao mesmo paciente, para fim de remuneração, estão sujeitos à análise prévia do serviço de auditoria médica conforme normas já estabelecidas.

7 - APLICAÇÃO (Normas Internas, regras da ANS e contratuais)

7.1 - Cabe à Unimed Londrina definir alterações nesta Lista sempre que julgar necessário, podendo corrigir, atualizar ou modificar o que nela estiver contido, observando-se, no que couber, o disposto no inciso IV, X, XII, XVI “b” do artigo 42 do Estatuto Social.

7.2 - Os valores lançados na LISTA REFERENCIAL DE HONORÁRIOS MÉDICOS E PROCEDIMENTOS DA UNIMED DE LONDRINA constituem-se em VALORES REFERÊNCIA.

Na condição de sociedade cooperativa de trabalho médico, o valor final alcançado e a ser repassado ao cooperado é aquele resultante de adequada planilha, variável e mensalmente projetada e que contemple o regime de rateio e o retorno das sobras líquidas proporcionalmente às operações realizadas pelo associado. E no conceito de sobras líquidas, presente a necessária dedução das custas e despesas para consecução e preservação da finalidade institucional da sociedade.

7.3 - Os valores lançados na LISTA REFERENCIAL DE HONORÁRIOS MÉDICOS E PROCEDIMENTOS DA UNIMED LONDRINA servirão como base para o estabelecimento de CUSTO OPERACIONAL e estabelecimento de referencial de MERCADO.

Para este efeito MERCADO, a atuação deverá ser norteada por programas e projetos que contemplem o objetivo final de atender a valoração do ato médico, todavia sem perder de vista as realidades da competitiva prática do mercado e injunções outras típicas da administração do setor.

7.4 - A codificação constante da LISTA é referência única para solicitação/liberação/realização dos procedimentos médicos prestados a clientes do Sistema Unimed na área de ação da Unimed Londrina.

7.5 - As disposições específicas para os grupos de procedimentos somente serão alteradas de acordo com as normativas editadas pela Unimed Londrina e divulgadas via Circular.

7.6 - Os procedimentos desta lista deverão ser realizados pelos médicos das respectivas especialidades conforme disposto no Artigo 1 do Capítulo 1 do Regimento Interno da Unimed Londrina, que dispõe que a prestação de serviços médicos aos usuários da Unimed Londrina será exercida por médicos pertencentes ao quadro de cooperados dentro das especialidades nas quais se achem inscritos na Unimed Londrina – Cooperativa de Trabalho Médico.

8 - A LISTA, AS NORMAS ESTATUTÁRIAS DA COOPERATIVA E OBRIGAÇÕES CONTRATUAIS

8.1 - A Lei das Cooperativas e o Estatuto não restringem ao médico o livre exercício de sua profissão, mas estabelecem um comportamento normativo para aquele que livremente quiser exercê-la na organização cooperativista, como sócio cooperativado.

8.2 - Para preservação do que é praticado e valorização de honorários e procedimentos há necessidade do respeito ao princípio da essencialidade dos meios a serem postos em prática para o estabelecimento do diagnóstico, bem como atenção à Lei dos Planos de Saúde, aos instrumentos contratuais celebrados com os usuários, aos respectivos protocolos e diretrizes de normatização das especialidades, Estatuto Social e Regimento Interno da Cooperativa.

8.3 - Os códigos implantados e constantes da LISTA REFERENCIAL DE HONORÁRIOS MÉDICOS E PROCEDIMENTOS DA UNIMED LONDRINA correspondem a procedimentos constantes do ROL da ANS vigente cobertos pelos Planos de Saúde subscritos a partir de janeiro de 1999 e codificados pela Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS).

8.3.1 - Os contratos anteriores a esta data (janeiro de 1999) têm limitações de coberturas, ressaltando-se a necessidade da informação antes da prescrição, esvaziando possíveis conflitos entre os clientes e a Cooperativa.

8.4 - A introdução e adoção de novas tecnologias (criação, indicação e utilização de novas técnicas/procedimentos, equipamentos, materiais e medicamentos) pela Unimed Londrina deverão ser precedidas de análise das evidências científicas que permitam o estabelecimento de diretrizes por parte das sociedades médicas da especialidade. As normas para introdução de novas tecnologias deverão atender o aprovado em Assembleia (10/7/2003) e ESTAR CONTEMPLADAS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS), VIGENTE À DATA DO EVENTO.

8.5 – Em hipótese alguma a Unimed garantirá cobertura para materiais e medicamentos importados não nacionalizados.

8.5.1 - Mesmo para os materiais e medicamentos importados nacionalizados, a liberação dependerá da existência e vigência de protocolos e diretrizes com nível de evidência científica classe I.

8.5.2 - Em havendo similar nacional, não caberá a solicitação de importados nacionalizados à Unimed.

8.5.3 - Sobre os materiais especiais, endopróteses, órteses e próteses, a liberação será de acordo com o estipulado pela Cooperativa por meio de discussão com os comitês de especialidades, cabendo ao médico exclusivamente a determinação das características (tipo, matéria-prima e dimensões), conforme resolução do CFM 1956/2010.

8.6 - A Cooperativa poderá realizar qualquer tipo de auditoria que envolva as atividades dos cooperados e serviços credenciados. Para tanto, deverão ser adotados os critérios éticos e legais determinados pelo CRM, com subserviência, no que for o caso, aos procedimentos ditados pelo regimento interno da Cooperativa. As diligências de auditoria terão por objetivo zelar e garantir padrão de excelência pelos serviços prestados em nome da Cooperativa, bem como o cumprimento das normas, dos protocolos e das diretrizes estabelecidas.

8.7 - O cooperado deverá permitir o trabalho dos Auditores da Cooperativa, fornecendo com presteza todos os esclarecimentos por eles solicitados, bem como facilitar o acesso aos consultórios, clínicas e serviços credenciados.

8.8 - O cooperado que prestar atendimento em caráter de urgência e/ou emergência em qualquer hospital credenciado pela Cooperativa é obrigado a atender o usuário dentro das normas estabelecidas pela Unimed.

8.8.1 - O cooperado que não estiver de plantão e for chamado para atender um usuário nos plantões dos hospitais credenciados não é obrigado a fazê-lo. Mas, se o fizer, o atendimento será por conta da Cooperativa, não podendo o mesmo cobrar qualquer honorário.